录案号

2018年工伤劳动能力鉴定申请书范本

   xx劳动能力鉴定委员会:

  本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。

  于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

  申请人(签名):

  xxxx年x月x日

  单位意见:xxx

  单位盖章:

  x年x月x日

  一、工伤伤残等级鉴定申报材料

  人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。(原件一份不退还);

  二、昆明市职工因工伤残等级鉴定表(一式三份)

  照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独附照片一张;

  三、伤病情材料原件

  伤病情材料原件(复印件需到医院加盖公章确认),具体包括:

  入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书(申报前两月内开具);四、本人身份证复印件一式叁份;五、每份鉴定交费300元。费。

 各种法律问题,请拨打免费法律咨询热线:4000 110 148

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